Esse quadro é muito frequente na população pediátrica. Um fato importante para o início da nossa análise é que a prevalência da constipação no Brasil é alta (36,5 % no Brasil e 29,6% no Mundo). O desmame precoce, o uso de leite em pó mal diluído, do leite de vaca precocemente, os maus hábitos alimentares podem ser apontados como os vilões. Um grande fator reforçador para esta hipótese é o fato de que a grande maioria das crianças inicia o quadro de constipação nos primeiros meses de vida, logo após o desmame e antes mesmo do treinamento esfincteriano.
Entre as crianças com condições neurológicas é um diagnóstico frequente e recentes estudos comprovam a grande incidência de constipação crônica em pacientes com autismo.
Consideramos como constipação a ocorrência de uma ou mais das seguintes manifestações que perdurem por mais de DUAS SEMANAS:
. Eliminação de fezes duras na forma de seixos, cíbalos ou cilíndricas com rachaduras profundas.
. Dificuldade e/ou dor para evacuar.
. Eliminação esporádica de fezes calibrosas que entopem o vaso sanitário.
. Menos de 3 evacuações por semana. (Exceto em crianças em uso do leite materno)
Podemos classificar a constipação em 2 grandes grupos. A Constipação Funcional e a Constipação Orgânica. Segundo sua etiologia podemos dividir assim:
1.Constipação Funcional:
.Simples
.Psicogênica
2.Constipação Orgânica:
. De origem Intestinal
. De origem Extra Intestinal
A Constipação Funcional Simples ocorre em crianças com histórico familiar de constipação. Geralmente ocorre em bebês quando se introduz o leite de vaca na dieta (Pela falta dos oligossacarídeos do leite materno, especialmente o fator bifidogênico). Essas crianças respondem bem à um leite com prebióticos e introdução de fibras e outras mudanças na alimentação. Como algumas vezes são necessárias ações para promover a evacuação como o uso de supositórios, enemas ou outros emolientes e também porque a constipação pode gerar desconforto e fissuras no ânus, esse quadro pode se tornar uma constipação psicogênica.
A Constipação Funcional Psicogênica tem como ponto fundamental a retenção voluntária de fezes pela criança. Ela se desenvolve e se agrava devido a fatores emocionais de várias origens. Devemos lembrar aqui que o início do treinamento esfincteriano precoce pode levar a criança à um quadro de constipação psicogênica. Também um quadro de ansiedade constante, a presença de condições inadequadas para evacuação, abordagens terapêuticas inadequadas ou abuso sexual podem ser fatores predisponentes para a constipação psicogênica. Um círculo vicioso se forma rapidamente aonde a dor causada pela eliminação de fezes endurecidas gera o medo de evacuar, levando a mais retenção voluntária das fezes, o que agrava o quadro. Além disso uma perpetuação das fezes na ampola retal pode, ao longo do tempo, inibir o reflexo evacuatório, e as fezes aí retidas formam um bolo fecal muito grande gerando, os sintomas da encoprese ou do soiling, aonde essa massa fecal (fecaloma) causa uma irritação e inflamação da parede retal dando origem à uma secreção que flui em volta deste bolo e é eliminada pelo ânus. Aí a criança sempre apresenta as roupas sujas de fezes, e os pais confundem esse quadro como a presença diarreia involuntária, o que não é uma realidade. Outros quadros que podem ser decorrentes da constipação crônica é o Escape fecal involuntário por diminuição da sensibilidade retal ; enurese noturna; a DAR (Dor Abdominal Recorrente Crônica) e infecções do trato urinário. Além disso, o paciente poderá desenvolver uma condição mais grave chamada Megacolo, aonde há uma grande dilatação da ampola da região do reto e do cólon descendente.
Como a criança continua eliminando gases geralmente não há distensão do abdome. É muito importante que o paciente seja examinado pelo pediatra para que seja dado diagnóstico correto.
Há outros diagnósticos a serem considerados na constipação crônica e neste caso ela é chamada de Constipação Orgânica. Só o médico responsável poderá conduzir esta investigação de maneira apropriada. São eles: Constipação por distúrbios metabólicos, constipação por alergia a proteína do leite de vaca, constipação obstrutiva por massas abdominais, Segmento agangliônico, Doença de Hirschprung, desnutrição, raquitismo, intoxicações por chumbo, lesões cerebrais, hipotireoidismo, meningomielocele, espinha bífida, doenças neuromusculares e estenose retal.
A falta da fibra alimenta tem um papel importante no desenvolvimento do quadro de constipação. As crianças que ingerem pouca quantidade de frutas, verduras e cereais integrais estarão mais propensas. As fibras insolúveis aumentam o bolo fecal devido a sua capacidade de reter água e de serem resistentes à ação das enzimas digestivas. Além disso algumas fibras solúveis são fermentadas pela flora intestinal liberando água e produzindo ácidos graxos.
Se a criança tem condições de ser orientada, deve-se explicar a ela o processo de tratamento, a importância das alterações de hábitos alimentares, da prática de atividades físicas, a não postergar a ida ao vaso sanitário se sentir vontade e principalmente, explicar que os episódios de escape fecal e enurese podem ser resolvidos com a adesão ao tratamento correto. As orientações para o recondicionamento esfincteriano devem ser dadas à criança e à família, explicando que a criança deve sentar no vaso sanitário por 5 a 10 minutos, principalmente após as refeições e fazer prensa abdominal. Porém atentar ao fato de que o treinamento esfincteriano em crianças pequenas deve ser suspenso até a resolução desse quadro com a eliminação do fecaloma e o amolecimento das fezes.
O tratamento inicial para a desimpactação fecal com uso de clisteres e laxantes deve ser orientado pelo médico da criança e não fará parte deste artigo.
Após este período de tratamento direcionado pelo médico assistente, a criança deve ser mantida em dieta rica em fibras alimentares para que obtenha um hábito intestinal adequado. Recomenda-se a ingestão de 2 a 4 porções de frutas ao dia, 3 a 5 de hortaliças, 6 a 11 de cereais, leguminosas, sementes e oleaginosas de acordo com a pirâmide alimentar.
Para um bom aporte de fibras a dieta deve ser rica em:
. Cereais integrais (Trigo, milho, arroz, centeio)
. Leguminosas com casca (Grão de bico, feijão, lentilhas, ervilhas – Secas, em lata ou frescas)
. Frutas com casca. (Não desprezar o bagaço, que pode até ser usado em receitas)
. Hortaliças com seu tecido de sustentação que apresenta maior quantidade de fibras não solúveis como o talo dos brócolis)
. Farelos. (Os farelos insolúveis podem ser adicionados às receitas de pães e bolos, caldo de feijão, para empanar frituras, em doces, mamadeiras e sobre frutas ou sorvetes).
. Milho, pipoca, amendoim, azeitonas, trigo para quibe.
. Sementes como girassol, gergelim, linhaça.
. Oleaginosas como noz pecã, a amêndoas, castanhas, castanha de caju.
Uso excessivo de frutas coadas ou descascadas, aveia e feijão em excesso são um erro, pois podem dar a falsa impressão de que se está oferecendo fibras suficientes à criança, mas na realidade, elas geram uma fermentação que aumenta a produção de gases, distende o abdome, causa dor e resulta na impressão de que a alimentação rica em fibras causa desconforto.
Além disso deve-se priorizar uma alimentação saudável, evitando fast-foods, evitar ingestão de proteínas em excesso, usar iogurtes ou probióticos e manter o hábito de beber água regularmente. Além de uma dieta rica em fibra alimentar, evitar o desmame precoce é uma das medidas preventivas mais importantes para se evitar a constipação crônica.
Dra Geórgia Fonseca – CRM 52-485458