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  • Dra Geórgia Fonseca

Diarréia e suas causas


A diarreia aguda também é chamada de gastroenterite. Geralmente ela tem um curso limitado, mas podemos classificar ainda um quadro diarreico como agudo se ele tem a duração de até 14 dias. Pode variar em intensidade e número de evacuações diárias. Vômitos e febre são comuns nas primeiras 24 a 48 horas. Falta de apetite e dor abdominal em cólicas são sintomas frequentes. A Desidratação é o maior risco. Além de um período de duração de 14 dias consideramos a diarreia como crônica ou protraída.

É um quadro muito frequente nas crianças e causa importante de mortalidade infantil. Se estima que 3 milhões de crianças morram anualmente, no mundo todo, devido à esta afecção, principalmente nas regiões aonde se encontram os maiores fatores de risco como ausência de água tratada e saneamento, desmame precoce, más condições de higiene e de acesso à serviços de saúde. A desidratação é a consequência mais imediata aos quadros diarreicos, mas nestas populações, a desnutrição também está intimamente associada a ela.

Na busca da etiologia para a diarreia aguda, sem dúvida encontramos como fator principal as infecções.

Os agentes infecciosos mais comuns, apontados como produtores de diarreia, são:

- Vírus: Rotavírus, Enterovírus, Adenovírus, Sapovírus, Astrivírus, Norovírus.

- Bactérias: E coli (Toxigênica, Enteropatogênica clássica, Enteroinvasiva; Enterohemorrágica; Difusamente Aderente; Enteroagregativa); Vibrio Cholerae; Salmonella; Shigella; Campylobacter; Aeromonas; Plesiomonas; Edwardsiella; Yersínia enterocolítica; Klebsiella; Pseudomonas aeruginosa.

- Associadas a uso de Antibióticos: Clostridium difficile e Estafilococus aureus.

- Fungos: Candida albicans

-Parasitas: No nosso país marcadamente Giárgia e Estrongilóides (Muito pouco lembrado atualmente. E também ao fato de que o Áscaris sempre " esconde" o Estrongilóides), Entamoeba histolytica e Criptosporidium spp. ( Estarei fazendo um capítulo especialmente sobre parasitoses depois.)

O pediatra deve estar atento ao fato que muitos destes agentes infecciosos podem causar diarreia secretora, enterocolite, diarreia persistente e lesão de mucosa.

Esses mecanismos podem ocorrer em conjunto. Certos agentes agressores lesam a mucosa, reduzindo a superfície de absorção e induzindo a liberação de mediadores inflamatórios, que promovem o aumento da secreção intestinal. Algumas toxinas bacterianas estimulam o sistema nervoso entérico e aumentam a secreção e a motilidade intestinal, uma causa da Diarreia Secretora. Essa produção de citocinas inflamatórias e a invasão da mucosa pelos micro-organismos podem resultar na eliminação de fezes com sangue ou muco, o que caracteriza um quadro de Enterocolite ou Disenteria.

Quando os agentes agressores reduzem a capacidade de absorção, há acúmulo de substâncias no lúmen intestinal, que aumentam a pressão osmótica atraindo água. Essa é a causa da Diarreia Osmótica. Nas microvilosidades das células intestinais (enterócitos) estão localizadas as enzimas chamadas Dissacaridases, que são as responsáveis pela digestão final e pela absorção dos carbohidratos da dieta. Os agentes patogênicos ou lixiviantes que lesam a mucosa acarretam a redução da atividade destas enzimas, principalmente da Lactase. Isto prejudica ainda mais a absorção dos açúcares e prolonga a duração da diarréia.

A Shigella spp e a Escherichia coli enterotoxigênica são as causas bacterianas mais frequentes de diarreia aguda nas regiões subdesenvolvidas. A infecção por Yersínia enterocolitica pode simular um quadro de apendicite aguda com dor intensa localizada na fossa ilíaca direita. O Rotavírus é o agente viral mais comum para as diarreias que têm Desidratação grave como consequência.

Alvos para o tratamento:

Os 3 aspectos urgentes para se considerar no tratamento da diarreia em crianças são, em primeiro lugar, evitar ou tratar a desidratação (O distúrbio agudo de água e eletrólitos). Em segundo lugar evitar a Desnutrição Aguda que pode resultar deste quadro (Distúrbio Nutritivo) e em terceiro lugar intervir na diarreia em si mesma, que pode prolongar ou desencadear os estados mórbidos anteriores como gerar problemas associados como dermatites por exemplo.

Retirando-se o quadro de desidratação grave que necessita de internação hospitalar imediata, a principal conduta inicial seria a Terapia de Rehidratação Oral (TRO) segundo a orientação da Organização Mundial de Saúde, preferivelmente som a solução padrão da OMS (Sal ou fórmulas comerciais para reposição). Deve-se usar as fórmulas com 90 mEq/l para reposição e as de 40 mEq/l para manutenção. O ideal é oferecer 40 a 75 ml por quilo de peso da criança, de forma oral e gradativa, da solução padrão da OMS, em um período não maior a 4 ou 6 horas. Na falta da possibilidade de se conseguir estas formulações iniciar o chamado soro caseiro imediatamente até a busca de tratamento médico. A TRO deve ser supervisionada por uma pessoa experiente, para o auxílio da mãe, e sempre lembrando que quadro de vômitos moderados não contra-indica a TRO. As crianças que mamam ao seio não devem fazer a pausa alimentar recomendada, e podem receber as mamadas junto com a TRO. Lembrar que os antieméticos (Remédios para vômito) podem causar sonolência e prejudicar a TRO. Apenas os pacientes com quadro importante de vômitos devem receber a medicação correta parenteral (injetável).

Depois da reposição inicial se passa ao período de manutenção com uso de soluções diluídas, água pura, leite materno, sucos e a fase de realimentação, sempre orientada pelo pediatra. Geralmente recomendamos alimentação progressiva com o leite materno, mucilagem de arroz com o leite que a criança já vinha usando ou com fórmulas hidrolisadas ou especiais para os quadros diarreicos e canjas. A dieta branda deve ser reintroduzida gradativamente. Refrigerantes e água de coco e similares como bebidas fosfatadas e carbonatadas não são recomendados devido à composição inadequada de água e eletrólitos e da osmolaridade imprópria. Do mesmo modo os remédios para vômitos (antieméticos) e para cólicas (antiespasmódicos e antidiarreicos) não são recomendados, porque além de reduzirem o peristaltismo, que é um meio de defesa importante do trato gastrointestinal, podem causar sonolência e atrapalharem a reposição oral. Os vômitos tendem a desaparecer conforme se consegue a rehidratação da criança. As medidas de higiene devem ser reforçadas e a amamentação estimulada. Os pais devem ser instruídos a reconhecerem os sinais de desidratação: Sede (Ausência dela nos quadros graves); Mucosas relativamente secas; Olhos fundos; Moleira (fontanela) funda; Irritabilidade (Nos casos graves prostração); Urina concentrada e pouca quantidade (Nos casos graves nenhuma); Coração acelerado (Taquicardia); Elasticidade da Pele diminuída; Extremidades frias.

Na busca do tratamento específico deve-se buscar o agente etiológico da diarreia aguda com a pesquisa de leucócitos fecais, parasitoscopia, pesquisa de rotavírus pela técnica imunoenzimática ou outros vírus pelo ELISA, pesquisa de açúcares nas fezes, coprocultura com antibiograma, hemograma e pequisa dos distúrbios dos eletrólitos. Além disso a busca das causas possíveis para a diarreia parenteral. Pesquisa clínica para as demais patologias crônicas associadas à diarreia devem ser feitas pelo médico da criança dependendo do histórico clínico e exame físico.

No controle da diarreia propriamente dita, o erro alimentar deve ser o foco primordial, além de se afastar possíveis focos para reinfecção ou reinfestação.

Nos casos de Diarréia Crônica ou de Repetição, devemos ter um plano de investigação baseado nas evidências clínicas e de avaliação criteriosa. Se a criança manifesta diarreia por mais de 15 dias essa investigação deve ser feita.

O olhar do pediatra inicialmente se volta a avaliar a repercussão da diarreia sobre o organismo daquela criança, de onde podemos tirar nosso plano de investigação inicial:

- Não há repercussão da diarreia sobre a saúde. A criança se mantém em bom estado geral, de hidratação e nutrição. Geralmente o diagnóstico é de DCI (Diarreia Crônica Inespecífica) ou de Síndrome do Cólon Irritável.

- A criança tem uma boa oferta alimentar mas manifesta déficit na sua curva de peso e altura. Neste grupo podem estar as crianças com Alergia Alimentar não diagnosticada, aquelas que apresentam Deficiências Enzimáticas e todas as patologias já relatadas que podem causar diarreia persistente, merecendo uma investigação ampla e minunciosa.

- A criança é vítima de Carência Alimentar Primária Crônica. A Desnutrição pode levar a alterações inflamatórias, enzimáticas e estruturais no aparelho digestivo, causando ou mantendo a diarreia.

Os outros mecanismos mais comuns para a etiopatogenia da diarreia, que podem chegar à cronicidade, podem ser separados assim:

. Secreção Aumentada (água e eletrólitos): Deficiência imunológica, Enterite Regional, Carcinóide (Neuroblastoma, linfossarcoma, tumores secretores de peptídeos) Retocolite Ulcerativa, Mucoviscidose, Doença de Wipple, Alergia Alimentar, Intolerância alimentar.

. Absorção Diminuída: Doença Celíaca, Ressecção Intestinal, Doença hepática, Doença Pancreática, Fístula Digestiva, Síndrome da Alça Cega, Má rotação, Síndrome de Má Absorção.

. Alterações na Superfície Funcional; Síndrome do Intestino Curto, Má nutrição, Esclerodermia, Megacolo Aganglionar.

. Fatores Osmóticos: Excesso alimentar, Ingestão de solutos inabsorvíveis, Deficiência de Dissacaridases congênita ou Adquirida.

. Combinação de fatores anteriores: Parasitoses Intestinais

. Outros Fatores: Cólon Irritável, Insuficiência Supra renal, Hipertireoidismo.

A necessidade de reposição hídrica e de eletrólitos por meio parenteral, uso de antibióticos (Que têm sua indicação restrita.), ou de expansores plasmáticos e outras intervenções são atribuições exclusivas do médico e da equipe hospitalar, e não serão abordadas aqui.

A profilaxia da diarréia é a ação mais importante, com o estímulo à amamentação, controle das condições de higiene, e da alimentação que deve ser saudável e variada e, é claro, o incentivo à que todas as crianças possam ter acesso às condições de higiene ambiental, água tratada, saneamento e qualidade de vida.

Dra Geórgia Fonseca. CRM 52485458 – Rio de Janeiro. Novembro 2015

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